?

Log in

No account? Create an account

Насколько успешной в XXI веке может стать таксомоторная компания с парком ржавых жигулей первой модели? Если в качестве водителей нанять остеопатов, то весьма и весьма. По крайней мере, в своей специальности они зарабатывают приличные деньги, эксплуатируя давно устаревшие медицинские теории. Как и мануальные терапевты, остеопаты лечат руками, однако их услуги обычно стоят дороже. Почему существуют две столь похожие специальности и действительно ли остеопатия – совершенно особая отрасль медицины?

Этот разговор стоит начать с очень показательного феномена: несмотря на более чем 150-летнюю историю этой специальности, должность врача-остеопата официально появилась в России лишь в 2012 году. Можете ли вы представить себе, чтобы по какому-то недосмотру мы долгие годы не знали или не признавали официально, например, окулистов? Даже случись такое, пришлось бы им искать дополнительные аргументы в свою поддержку? Остеопатам же приходится убеждать потенциальных клиентов в том, что потребность в них действительно существует. Мы разберем основные аргументы, чтобы показать их несостоятельность.
читать целиком на сайте

coflex1В первый год ординатуры меня очень удивил тот факт, что любой хирург может придумать новый имплант или инструмент, попросить местного умельца выточить его на станке, да без лишних разговоров установить пациенту во время операции.
-Разве так можно? - спросил я.
-Конечно, мы же НИИ
Сегодня я понимаю, что так нельзя. Нельзя не только потому, что неэтично, но и потому, что любое лечение требует строгой экспериментальной проверки. К сожалению, не только в нашей стране, но и во всем мире требования к имплантам и медицинским приборам менее строги, чем к лекарствам. В 39 номере журнала Spine за 2014 обсуждается проблема научной оценки позвоночных имплантов. В качестве иллюстрации описывается история одобрения межостистых имплантов - крайне странной и по сути вредной конструкции, которая у меня вызвала отторжение при первом же знакомстве. Думаю, это должно быть интересно, поскольку подобные импланты хирурги очень активно устанавливают в нашей стране.
Позвоночные импланты широко используют при различных операциях на позвоночнике, но самым частым показанием для установки импланта является дегенеративное поражение позвоночника, одним из вариантов которого является стеноз позвоночного канала.
Основной целью операции при стенозе является частичное удаление костных элементов, оказывающих давление на корешки спинного мозга. Такими элементами часто являются пораженные артрозом суставы. Эффект от операций оставляет чуть больше 60%, часто у пациентов сохраняются боли в спине. Чтобы улучшить результаты в 1984 году французские врачи предложили систему межостистой динамической фиксации "Уоллис" ("Wallis").
Прочность системы была проверена в экспериментах на трупах. Спустя два года ее начали устанавливать пациентам. Результаты операций были изучены ретроспективно, то есть без какой либо контрольной группы и без тестирования гипотезы. Лишь позже проведено первое проспективное исследования на 300 пациентах, согласно результатам которого у 60% достигнут хороший результат (уже знакомая нам цифра).
Было запланировано и рандомизированное исследование, однако оно так и не было проведено. Имплант был запущен в коммерческую эксплуатацию, а идея была быстро подхвачена конкурентами: появились такие системы как Minns, X-stop и Coflex. Последний - Кофлекс - приобрел немалую популярность и в России, где его часто предлагают пациентам как суперсовременный и малоинвазивный способ хирургического лечения.
Тесты на трупах не продемонстрировали различий между вариантами межостистых имплантов, поэтому другие конструкции были разрешены к применению без клинических испытаний на добровольцах. Постепенно был накоплен некоторый опыт, который позволил опубликовать в журналах ряд работ, которые в основном анализировали результаты уже сделанных операций (то есть без проведения научного эксперимента и сравнения с другими методами лечения).
Лишь в 2013 году – спустя 30(!) лет после создания конструкции – появились результаты двух проспективных исследований, в которых эту операцию сравнили с традиционной, т.е. без использования имплантов. Результат? Обычная операция дает тот же эффект, но при этом сопровождается меньшим числом осложнений. Третье исследование было завершено досрочно из-за слишком большого числа осложнений после установки имплантов.
Фармацевтическим компаниям приходится преодолевать значительные трудности для вывода на рынок лекарственных средств. Каждая новая молекула многократно проверяется в длительных дорогостоящих клинических исследованиях. А вот специальное разрешение на коммерческую реализацию медицинских устройств в Европе необходимо получать лишь с 1993 года, причем для получения одобрения достаточно продемонстрировать, что устройство или имплант является прочным и не содержит вредных материалов. Учитывая неадкватность этих требований, в 2013 году были разработаны новые, более строгие, рекомендации, которые тем не менее остаются лишь рекомендациями, а значит не обязательны к исполнению.
Хотя требования в США строже, исследователи не обязаны сравнивать новое лечение с "золотым стандартом". Это означает, что если вы придумали новый прибор или имплант, вы не обязаты доказывать, что он дает какие-либо преимущества с уже существующими методами лечения. Так, межостистые импланты были одобрены после исследования, в котором их сравнивали с другим экспериментальным методом лечения.
Результат? За 30 лет Кофлексом и подобными ему имплантами обзавелись как минимум триста тысяч пациентов: вряд ли кто-то может назвать точное число. Эти операции были сделаны без должного обоснования, они стоят дороже, не дают дополнительных преимуществ и лишь увеличивают риск осложнений.
Проверенных вам методов лечения!
Источник:
Wouter A. Moojen, MD, PhD, MSc, Annelien L. Bredenoord, MA, PhD, Roderik F. Viergever, MD, PhD, MSc, Wilco C. Peul, MD, PhD, MBADisclosuresю Scientific Evaluation of Spinal Implants. An Ethical Necessity. Spine. 2014;39(26):2115-2118
В этой истории все настолько очевидно, что даже такому зануде как я уже порядком надоело тратить на нее время - лучше бы я написал еще одну главу для новой книги. Но сюжет первого канала о проделанной операции все-таки не дает мне покоя: настолько с моей точки зрения откровенно фантастическим является сюжет.

В предыдущей своей заметке я подробно объяснил, почему снимки сломанного винта - это снимки другого пациента, которому была установленна совершенная иная система в позвоночник. Год назад нам демонстрировали подвижную конструкцию со вставками из эластичного материала, а удалять почему-то собрались жесткую металлическую систему. Ляп был очевидным, но я не думал, что нам осмеляться продемонстрировать сами винты. Однако, привычка сочинять новости уже слишком глубоко въелась.

Давайте посмотрим, что нам скормили в последнем ролике.

Группа журналистов вроде бы как дежурила в клинике в то время, когда делали операцию. Мы видим кадры самой операции, удаленный винт:


Хорошо видно, что сам винт свободно болтается внутри головки. Как я написал ранее, это действительно оказалась полиаксиальная система.
Capture9

Вот удаленный винт положили в чашку. Еще раз обращаю внимание на то, что головка винта и его тело - две отдельные части (желтая стрелка). Добавилась еще одна деталь - металлический стержень (оранжевая стрелка). Именно этот стержень соединял между собой винт с соседним. Он был вложен в паз на головке и закреплен при помощи гайки.
Capture11

Вот все компоненты крупным планом. Металлический стержень слева, такого элемента в подвижной конструкции нет. Вопрос: давал ли разрешение настоящий владелец винтов на их использование в качестве погремушки?
Capture3
Вот нам журналист демонстрирует целый винт, попутно рассказывая примерно следующее: "сделан он из сверхплочного сплава титана материала, который успешно используется в самолетостроении и справляется с космическими перегрузками"

Capture2


Далее журналист декларирует, что "от акселя в 3,5 оборота шуруп фактически разломился на две части
Вот мы видим место слома, очевидно, что оно свежее и удивительно, что сломался самый толстый, прочный шуруп, который спланирован на максимальные, запредельные нагрузки". Как я уже писал, шурупы транспедикулярной фиксации ломаются даже не у спортсменов и ничего такого уж удивительного в этом нет.

На месте производителя той самой системы, которая была на самом деле установлена Плющенко, я бы вышел с опровержением. Ведь в действительности она выдержала спортивные нагрузки, помогла завоевать золотую медаль и продолжает исправно служить! Это отличная реклама. Может стоит им написать?.

В общем, первый канал продемонстрировал нам, что у Плющенко был "удален" полиаксиальный винт. Примерно такой:
images (1)

На самом деле год назад была другая операция.

Еще один интересный момент, на который я обратил внимание - это фрагменты операции, которые явно свидетельствуют о подготовке к установке нового винта. Вот хирург выбирает винт нужного размера:

Capture4

Вот винт смонтирован на отвертке, сейчас его будут устанавливать:
Capture5
Если хирург решил не устанавливать новую конструкцию, что он сейчас делает?

На этом противоречия не заканчиваются. Если вы почитаете внимательно сообщения прессы о первой операции, то найдете многократные упоминания о искусственном межпозвонковом диске. Однако такой операции Плющенко никто не делал. Для установки искусственного диска нужно делать разрез спереди, со стороны живота. Со стороны спины диск заменить на протез попросту невозможно, да и нет никакого протеза на снимках, поскольку протезы содержат металлические детали и прекрасно видны, динамическая фиксация в сочетании с протезом выглядит вот так:
images (2)
А вот как выглядит сам протез:
images (4)
Что это означает? Что никакой другой фиксации помимо динамической системы не было изначально, сращиваться было нечему, а значит полностью удалить конструкцию - значит вернуть все в то неблагополучное состояние, которое было до первой операции (разве что грыжу обратно не пересадили). Фактически, вернуть человеку его боли. Так быть не может. Принять решение об отказе от установки винтов можно было только в том случае, если бы с самого начала была сделана другая операция. Но у неизвестного нам пациента вполне возможно, что действительно потребность в фиксации винтами пропала.

Ну и еще раз: настоящий снимок после первой операции. Нет ни протеза, ни металлических штанг. Винты не той конструкции, что пошли на погремушку:

1097_900

Напоследок прокомментирую еще пару интервью.

1) Фрагмент интервью Яны Рудковской:
- Какими были его первые слова после операции?
- «Какое счастье, что кость срослась!». И это действительно счастье. Изотопное исследование, которое было сделано перед операцией не показывало, целы ли кости позвоночника. Если бы выяснилось, что они не срослись, шурупы пришлось бы вкручивать заново. А так их все вынули, они больше не нужны. Я поразилась, какие они огромные, пять сантиметров каждый!


Какая кость должна была срастись - совершенно не понятно, потому что Плющенко была установлена гибкая система. Смысл ее установки как раз и заключается в том, что сохраняется подвижность и удается избежать сращения позвонков.

2) Фрагмент интервью профессором Мазуркевичем:

— Если бы он продолжал участвовать в соревнованиях с таким треснувшим болтом, то какие могли быть последствия?

— Самые ужасные. Сломанный болт мог перерезать ткани, спинной мозг. И не просто сделать Плющенко неподвижным, но и убить. Потому что от болевого шока могло и сердце остановиться. Или позвоночник сложился бы пополам.
Как я уже писал. никакого спинного мозга на уровне винта нет. Да и не о чем говорить - не было и его перелома.

И еще фрагмент:
Но плохой болт Плющенко точно бы не вставили. И результат операции хороший — ведь болт этот не сразу сломался. Он же каждый день там тулупы крутил. Плющенко сейчас — живой эксперимент, феномен. Надо изучать, как он этот болт сломал. И нагрузки отсюда мерить для новых болтов. И это будет новое слово в медицине.

Да уж, новое слово в медицине.

Все, что нужно знать обычным людям об операциях на позвоночнике, вы можете прочитать в моей книге. Эта глава доступна для скачивания здесь
Моя книга доступна здесь
Большой объем полезной информации о позвоночнике и болях в спине на моих сайтах backschool.ru и my-spine.ru
Признаться, я не следил за олимпиадой и не смотрел ни одной трансляции, поскольку считаю, что моим налогам можно найти лучшее применение. Да и события на Украине волновали куда больше. Однако история с Плющенко вызывала у меня профессональный интерес: на своих семинарах о здоровой спине я иногда использовал историю этого спортсмена как пример того, что даже операция на позвоночнике - не катастрофа. Что при наличии желания и упорства можно добиться такой физической формы, которая не под силу и многим здоровым людям. Прекрасный образец для подражания: если после операции на позвоночнике можно участвовать в олимпиаде, то уж шансов выйти на работу и подавно больше!
И тут произошла эта удивительная история, которая не могла оставить меня в стороне как разрушителя мифов о позвоночнике. Об этом и мои книги, и статьи, и семинары. Так что я с удовольствием предлагаю разрушить еще один миф.

Уход Плющенко вызвал такие эмоции, что общество разделилось на два лагеря: одни гордятся фигуристом как героем, рисковавшим жизнью ради престижа страны. Другие называют предателем, который подставил коллегу и всю страну в своих корыстных целях. Вся эта история вращается вокруг больной спины Плющенко, так что как специалист по больным спинам я хочу в ней разобраться.
Итак, начнем с фактов. Хронологию событий я позаимствовал из публикаций в АиФ от 14 февраля и 5 марта 2014 года и статьи в Википедии. Явных противоречий я не встретил, так что надеюсь, что  важные для нас факты биографии этого спортсмена там изложены верно.
На чемпионате Европы в Загребе в январе 2013 Плющенко занимает шестое местро после короткой программы и снимается с соревнований, сославшись на травму. В его отсутствие пятое место занял молодой фигурист Максим Ковтун, а сам Плющенко отправился в Израиль, где ему была выполнена операция на позвоночнике - удалена грыжа диска и установлена какая-то конструкция.
Сюжет первого канала об этой операции можно легко найти в Youtube. В этом сюжете  демонстрируют послеоперационные снимки (3:25), которые мы обсудим чуть позже.
На чемпионате мира Россию представляет Максим Ковтун, который занимает лишь 17 место и Россия получает лишь одну путевку на олимпиаду. Возникает серьезная проблема: кто должен поехать? Плющенко еще не восстановился после травмы, а его ближайший конкурент еще недостаточно опытен.
Тем не менее Ковтун набирает обороты и в 2013 году побеждает на чемпионате России, став основным кандидатом на поездку в Сочи. Плющенко делает опрометчивое заявление, что поедет на олимпиаду, но будет участвовать лишь в групповом турнире. Это заявление было весьма странным, поскольку единственный от России участник должен будет принять участие и в индивидуальных соревнованиях.  Выступить в групповом турнире и просто отказаться от индивидального нельзя. Единственный выход - замена «основного» спортсмена в случае травмы.

Тем не менее, именно Плющенко выбирают для участия в Олимпиаде. Обстоятельства закрытого показа были крайне спорными и в 6 февраля в "Снобе" появилась статья Никиты Белоголовцева, которые спрогнозировал, что Плющенко планирует симулировать травму: "А дальше будет травма. Точнее, «травма», чтобы сняться и не позориться в одиночном разряде."

Что же случилось на олимпиаде? Плющенко вместе с российской командой выигрывает золото в командном турнире, после чего снимается с личного турнира - сюрприз - из-за травмы. Это происходит в самый последний момент, то есть таким образом, что Ковтун лишается возможности представлять Россию. Все объяснения произошедшего были странными и противоречивыми: то ли чиновники давили на Плющенко, то ли Плющенко действовал по своей воле, то ли Ковтун неожиданно простудился. Так или иначе, но этот сценарий был предсказан заранее за исключением ситуации с заменой. И самое странное заключалось в том, что через две недели после олимпиады – на волне успеха – был запланирован тур, для которого у Евгения здоровья почему-то должно было хватить.
На этой почве возникает скандал, Плющенко обвиняют в том, что он воспользовался олимпиадой как рекламной площадкой и симулировал травму не только, чтобы избежать конкуренции с сильными соперниками, но и лишить возможности сравнения себя с Ковтуном. Однако через несколько дней скандал удалось частично погасить: было объявлено, что тур переносится - Плющенко в Израиле, ему сделали снимки и обнаружили, что сломан винт в спине. Теперь для многих Плющенко - герой, который защищал честь свой страны, рискуя быть парализованным в любой момент.
Ну а теперь вступаем в игру мы с вами.

Вот всего лишь несколько простых фактов, а дальше каждый сможет сделать выводы для себя.
Посмотрите сюжет первого канала. Для нас важно узнать лишь следующее: в ходе ролика неоднократно повторяется, что знаменитому фигуристу поставили искусственный межпозвонковый диск и какие-то шарниры. Несколько раз демонстрируют снимки.
Давайте мы посмотрим на этот снимок: вы можете увидеть четыре винта, которые вкручены в позвонки, а также три небольшие линейные тени по середине.
Capture3
Вас не смущает, что все четыре винта никак не связаны друг с другом? В чем смысл? Какую роль они играют? Я смогу дать пояснения, поскольку проходил обучение по использованию таких систем и на моих глазах была сделана первая подобная операция в России. Кроме того, за моими плечами научное исследование эффекта динамической фиксации на подвижность позвоночника (в доказательство моей квалификации привожу ссылку на статью).
images22
На этих картинках изображена динамическая система. Вы видите, что она состоит из винтов, между которыми находятся полупрозрачные вставки из синтетического материала. Белый шнур не дает винтам разойтись, а полупрозрачная втулка – сблизиться, вместе они удерживают винты на одном расстоянии, а вместе с ними и позвонки. Посольку материал является эластичным, между позвонками сохраняются движения. Конечно, никаких шарниров здесь нет, но конструкция в меру гибкая. Обратите также внимание на то, что каждый винт является одним целым и он утолщается ближе к головке.
images (1)
Вот еще один рентгеновский снимок, в отличие от снимка на видеоролике этот выполнен по традиционной технологии и является негативом, однако никаких соединений между винтами тоже не видно. Запомните это – следующий снимок тоже будет негативом.

Остались последние штрихи.

Если бы у меня спросили совета - какая болезнь может объяснить, почему спортсмен не смог продолжить выступления, но был уверен, что выдержит гастроли. Нужен какой-то диагноз, который не мог быть поставлен сразу, однако был бы очевидным после первого же снимка. Тогда можно объяснить, что тур был отложен не из-за скандала, а на основании обследования. Какую болезнь можно придумать человеку после операции на позвоночнике, чтобы она одновременно и произвела впечатление на телезрителей, и была излечимой? Как вызвать сострадание всей страны и при этом не лишиться профессональной карьеры, благодарных зрители, любимого дела и, наконец, бизнеса?

Выбор для меня очевиден. Нет ничего удобнее, чем поломка конструкции. Об этом невозможно узнать без снимка, это драматично для публики и при этом поправимо. Сломанный винт можно заменить или удалить, это не перелом позвонка и не тяжелая болезнь, а вполне обычная ситуация. Переломы винтов бывают не так уж и редко, причем даже без занятий спортом, а при вполне обычном образе жизни. Причина этого не резкие одномоментные усилия, а усталость металла: какой бы прочной конструкция не была, она может сломаться в результате длительного воздействия сравнительно небольших нагрузок. Хирурги время от времени встречаются с такими проблемами и, кстати сказать, особого риска для здоровья пациента переломы винтов не представляет. Если операция пройдет без непредсказуемых осложнений, то можно будет быстро вернуться в строй.
Поломка винта - лучшее из возможных объяснений ситуации!

Как же я удивился когда спустя лишь несколько дней 22 февраля на 1 канале (0:38) появился сюжет про Плющенко, где нам демонстрируют сломанный винт! Вот только почему бы не обойтись журнальной статьей или хотя бы интервью? Но нет, по старой привычке первый канал решает произвести максимальное впечатление на телезрителя и выдает нам красивую картинку:

www.1tv.runewshealth252767

Это кадр из передачи про второе пришествие Плющенко в израильскую клинику. Прекрасно видно сломанный винт. Вас ничего не смущает? Например, исчезли три тени между позвонками, зато появилась металлическая штанга, соединяющая два соседних винта. Сами винты раздулись и имеют веретенообразную форму. Причем ближе к головкам утончаются не просто так, а для того, чтобы обеспечить возможность регулировки винта. Вы видите, что верхний (целый винт) находится под значительным углом к головке - сразу после первой операции он этого не умел и лишь позже мутировал в полиаксиальный вариант. Это специальная конструкция, примерно такая:
images (2)

Полиаксиальный винт в процессе установки можно наклонять, но после затягивания втулки он жестко фиксируется в заданном положении. Это никакая не динамическая система, поэтому такие винты всегда соединяют штангами. Вот так:
images (3)
Штангу прекрасно видно на снимке, но в случае с Плющенко она изначально отсутствовала и образовалась сама собой в какой-то период времени между двумя операциями.
images
Вот как должны были бы выглядеть настоящие снимки Плющенко в боковой проекции. Вы видите, что винты не соединены металлической штангой. Теперь сравните это с тем, что показали по телевизору.

Как врач я бы также мог сказать, принадлежит ли позвоночник одному человеку (очевидно, что нет), но тут авторы ролика подстраховались - в передачах показаны снимки позвоночника в разных проекциях. А со сломанным винтом возникла проблема - по всей видимости, в условиях спешки доктору не удалось найти изображения сломанного винта динамической системы (я пробовал через гугл - не получилось). Гибкая конструкция ломается не чаще, а то и реже, чем жесткая, так что пришлось довольствоваться теми примерами, которые есть.

3 марта появилась информация о том, что все винты были удалены, поскольку потребность в них отпала и "искусственные части прижились в позвоночнике". Но это справедливо только для ситуаций, когда врачи ставят импланты, жестко скрепляющие между собой позвонки. Тогда нужно ждать, чтобы сформировалась новая кость и два позвонка срослись в единое целое. Для сращения позвонков необходимо обеспечить полную неподвижность между ними, поэтому используют жесткую конструкцию, которую впоследствии можно удалить. Гибкую же систему - как на первом, очевидно, настоящем снимке, ставят навсегда и удаляют только в случае осложнений.
Итак, что делал Плющенко в Израиле? Что за снимки нам показали? Покажут ли нам снимки после второй "операции"?

Я не разбираюсь в фигурном катании, но верю в то, что Плющенко - великий спортсмен. Его достижения это подтверждают. Зато я разбираюсь в болезнях позвоночника и я не верю, что второй снимок - снимок того же пациента. Вы можете убедиться в этом и сами.

Возможно, у Плющенко на самом деле так сильно заболела спина, что он не смог выступать - ведь боль не видно на снимках. Ее не пощупаешь и на весах не измеришь. Но совсем не обязательно ломать конструкцию, чтобы страдать от боли. И уж совсем некрасиво выдумывать удобные объяснения.

Дополнения:
1) Почему на видео видны только два винта?
Ответ: потому что это компьютерная томография, то есть плоское изображение среза, проведенного на определенной глубине. Этот срез проходит только через два винта на одной стороне. Рентгеновский снимок не показали, на нем отличия между оригинальным снимком могут быть еще более заметными.

2) Я получил комментарий от одного из специалистов, работавших с нашей олимпийской командой:
"в Сочи были все врачи ФМБА, так или иначе имеющие к нему отношение. Врач команды, был на этих соревнованиях, но Плющенко к нему не подходил и вообще сразу куда-то делся)))"
То есть Плющенко не обращался для осмотра к врачам в Сочи вообще.

3) Я  видел видео операции. На видео та же самая конструкция, что и на снимках со сломанным винтом, то есть совсем не та, что была установлена Плющенко. Моя теория - у доктора на самом деле был пациент со сломанным винтом, который преспокойно ждал операции, поскольку срочности в ней никакой не было. То есть нам показали настоящую операцию, но на операционном столе был кто-то другой. В ближайшее время с выложу кадры из видео с подробными комментариями.

Сам факт, что нам активно демонстрируют происходящее на телевидении заставляет задуматься. Ведь мы же не смотрим по первому каналу все операции по резекции порванных менисков у футболистов.
Единожды солгавший, кто тебе поверит?

ps: и на сладкое. Когда вам рассказывают, что винт мог сместиться и повредить спинной мозг (такая фраза есть во втором ролике), спросите - а где спинной мозг находится? Слушатели моей школы здорового позвоночника всегда приходят в дикий восторг когда узнают, где на самом деле заканчивается спинной мозг. А заканчивается он намого выше, чем винты, вкрученные на этих снимках. Даже если бы вся история со сломанным винтом была правдой, в этом месте нашего тела никакого спинного мозга нет, а значит нет и никакого риска его повредить.

Обучение при болях в спине по своей эффективности сравнимо с операцией на позвоночнике — и это не громкие слова, а итоги научных исследований. В ноябре мы проводим редкое мероприятие — мощный двухдневный тренинг, посвящённый здоровью вашей спины.

Ответы на все ваши вопросы.

Ещё больше практик, направленных на избавление от болей!

Стоимость участия 5000 рублей

Дата и время проведения:

1 день 9 ноября 2013 года с 10:00 до 18:00

2 день 10 ноября  2013 года с 10:00 до 18:00

Ведущие семинара:

Евгений Черепанов – кандидат мед. наук, ортопед-травматолог, мануальный терапевт, автор книги «Истинная причина болей в спине», автор «Школы здорового позвоночника»

Василий Ильин – психолог-консультант, действительный член Российской Психотерапевтической Лиги, бизнес–тренер, преподаватель кафедры психологии РГУФК

Узнать подробности и записаться

Новый семинар "Здоровая спина" в Новосибирске состоится 5 октября. Приходите и приглашайте знакомых. Следующий состоится очень нескоро!
Без имени5В книгах, статьях и на семинарах я всегда подчеркиваю, что мои рекомендации основаны на современных научных доказательствах. Это утверждение может казаться довольно скучным: есть врачи, вот пусть они интересуются этими вопросами. Но ведь мы интересуемся качествами товара, который приобретаем - проверяем срок годности продуктов, читаем отзывы о технике, справшиваем мнения консультантов? Оценить верность советов врача нелегко, но от этих советов зависит куда больше, чем от выбора холодильника, а потому мы не должны делать вид, что нас это не касается.

Даже небольшое отклонение от научного подхода может иметь весьма серьезные последствия, что ярко демонстрирует недавний медицинский скандал.

Для уменьшения боли в спине хирургам нередко приходится сращивать вместе два позвонка. Недостатком таких операций являются большие сроки восстановления. На естественные процессы их практически невозможно повлиять и обычно все, что можно сделать - просто ждать. Не удивительно, что производимое компанией Медтроник средство для ускорения образования кости (рекомбинантный человеческий костный морфогенентический белок-2 или rh-BMP2) с 2002 года активно применяется хирургами.

Ни в одной из 13 опубликованных научных работах о rh-BMP2 не сообщалось ни о каких нежелательных явлениях любого типа, однако опыт врачей свидетельствовал об обратном. Сведения о таких осложнениях как нарушение роста кости и бесплодие вынудило управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов (FDA) в 2008 году официально предостеречь врачей. Несмотря на предостережение, rh-BMP2 был использован в лечении более чем полумиллиона пациентов.

Переломный момент наступил в 2011 году с независимой публикации в "The Spine Journal". К этому времени с приемом препарата связывали такие осложнения как усиление болей в ноге, повышенный риск инфекции и бесплодие. Почему же об осложнениях не сообщали раньше? Причина проста: спонсором всех опубликованных ранее исследований была компания-производитель.

16-месячное расследование комиссии сената при содействии компании Медтроник воссоздало картину того, как в угоду прибыли под угрозу были поставлены этические нормы. Комиссия сочла сомнительными взаимоотношения между компанией и некоторыми врачами-консультантами, отвечавшими за отзывы о препарате: удалось установить, что компания поддерживала скрытую фининансовую связь с авторами публикаций и за 15-летний период потратила на гонорары 210 миллионов долларов.

В науке существуют барьеры на пути недостоверной информации и хорошая научная статья должна соответствовать определенным стандартам, содержать указания на недостатки работы и описывать ее достаточно подробно, чтобы любой мог не только оценить качество, но и при желании повторить эксперимент.

Однако не все проблемы еще решены. Истории, подобные описанной выше, будут  еще повторяться, поскольку до сих пор существует лазейка, позволяющая манипулировать результатами исследований. Даже самый честный ученый может невольно игнорировать результаты, которые не вписываются в его гипотезу, ну а компании нередко попросту замалчивают неудобные или невыгодные им результаты и “забывают” публиковать их в научных журналах. Не все исследования так легко повторить, и пока возможен эксклюзивный доступ к данным, есть и соблазн умолчать об отдельных проблемах.  Иногда этот соблазн слишком велик.

Единственным способом избежать подобных злоупотреблений является свободный доступ общества к информации, собранным в ходе научных исследований. И наша история как раз служит таким уроком: компания Медтроник показала пример открытости и первой приняла добровольное участие в проекте Йельского университета “YUODA”, выступив спонсором еще одного исследования, в ходе которого группа ученых получила полный доступ к прежде конфиденциальным данным. Производитель не принимал никакого участия ни в самой работе, ни в написании отчетов, не претендовал на авторские права. Это позволило провести максимально независимый анализ данных, включая тех, которые не были опубликованы ранее. Оказалось, что использование rh-BMP2 не только не дает значимых преимуществ перед обычными костными трансплантатами, но и сопряжено с дополнительным риском, включая риск развития рака.


А теперь спустимся с небес на землю:


Искажение научных данных, опубликованное в солидном журнале было выявлено после того, как лечению было подвергнуты сотни тысяч человек во многих клиниках.

Но какова вероятность того, что изобретатель так назваемой авторской методики действительно объективно оценивает ее плюсы и минусы? Что самопровозглашенный академик из полуподвальной клиники верно оценивает достоинства и недостатки своей собственной технологии?

Какова вероятность того, что метод, который находится в руках всего лишь одного специлиста или клиники, правильно оценен - когда нет множества врачей по всему миру, которые лечат тем же методом и сообщают о результатах?

Какова вероятность того, что исследование, опубликованное в сборнике тезисов конференции местного значения, было выполнено в соответствии с мировыеми стандартами?


Это все риторические вопросы.


Никогда не стоит доверять утверждениям изобретателя методики о ее эффективности. Никакой авторский метод лечения нельзя считать доказанно эффективным до тех пор, пока он не получил всестороннюю независимую проверку.

Нам кажется, что личный опыт одного врача может иметь определяющее значение, но это не так. Врач может даже не замечать наличие негативных эффектов лечения или не осознавать, что его любимая методика бесполезна. Без научных исследований не увидеть всей картины в целом, а потому любой специалист должен использовать объективные источники.

Пациент должен убеждаться, что врач в своей работе использует проверенную информацию. Врачи не только должны читать, не только должны идти в ногу со временем, но и быть открытыми по отношению к своим пациентам.  Пациент должен принимать участие в принятии решений, для чего ему нужно предоставить выбор и в доступной форме объяснить риски и преимущества всех возможных действий. Гарантий нет никогда, но игнорирование научного подхода превращает медицину в хаос – что мы можем видеть на примере лечения болей в спине.

У нас мало возможностей оценить правильность действий наших врачей, но такие возможности все-таки есть. На своих мастер-классах я обучаю тому, как общаться с врачами и на какие нюансы стоит обращать внимание. Я рассказываю о том, насколько обоснованными являются типичные рекомендации и как понять, использует ли специалист в своей работе информацию из научных журналов или действует просто по привычке, из коммерческих интересов или по какой-то другой причине.
От партнерских отношений в конечном итоге выигрывают и врачи, и пациенты.



Senate Committee Report Says Medtronic Manipulated Studies. Medscape. Oct 26, 2012.Pauline Anderson

Carragee EJ, Hurwitz EL, Weiner BK (June 2011). "A critical review of recombinant human bone morphogenetic protein-2 trials in spinal surgery: emerging safety concerns and lessons learned". The Spine Journal 11 (6): 471–91.

Ann Intern Med. 2013:158:877-889, 890-902, 910-911, 912-913, 914-915, 916-918. York et al review, Fu et al review, Krumholz editorial, Resnick/Bozic editorial, Kuntz editorial, Annals' editors editorial Data Reviews Question Use of rhBMP-2 in Spinal Fusion

В 2010 году ученые из Норвегии опубликовали статью, важность которой была оценена шестью из семи  максимальных баллов по системе университета McMaster

[о рейтинге]Эта система рейтингов используется для оценки качества публикаций более чем в 120 научных журналах, что помогает врачам и ученым быстро разбираться в потоке информации и не упустить самые важные научные результаты. Оценку публикациям выставляют участники системы

Боль в спине встречается очень часто - по данным двух национальных исследований в США каждый четвертый участник опроса страдал от болей в спине как минимум 1 день за прошедшие 3 месяца. Боли в спине почти всегда проходят самостоятельно вне зависимости от лечения, однако это не означает полного выздоровления - у большинства после обострения сохраняются боли той или иной выраженности и через год только чуть больше двух третей полностью свободны от боли. Боли, которые сохраняются дольше 3 месяцев, называются хроническими - их лечение превращается трудную задачу и часто оказывается безуспешным (с определением хронических болей можно ознакомиться здесь)


Такая распространенная проблема привела к активному поиску различных методов лечения, в том числе и к бурному развитию хирургических технологий. Количество операций на позвоночнике резко выросло за последние два десятилетия, однако какого-либо значимого улучшения результатов добиться не удалось.


Описываемое исследование проведено в четырех клиниках Норвегии. Все участники его страдали болями в спине в течении как минимум 1 года (в среднем 9 лет) с умеренным нарушением жизнедеятельности и доказательствами поражения четвертого либо пятого поясничного диска. В исследовании не принимали участие пациенты с узким позвоночным каналом, а также пациенты с грыжей диска и поражением спинномозгового корешка, то есть целью исследования явилось изучение именно хронических болей в спине из-за проблем с дисками.


Все участники случайным образом были поделены на две группы: в первой проводилось хирургическое лечение, во второй - интенсивное консервативное лечение, которое заключалась в обучении и поддержки пациентов, а также физических тренировок. Пациенты получали лечение в течение как минимум 25 часов в неделю в течение 3 недель. Во время лечения все пациенты находились под наблюдением врача, а также встречались с бывшими участниками подобных групп. По завершению 3 недель участникам был рекомендован комплекс упражнений для занятий дома.


Спустя 4 года после включения пациентов в исследовании не удалось обнаружить различий между группами – оба варианта лечения позволили достичь примерно одинакового улучшения качества жизни и примерно две трети пациентов смогли вернуться к труду как после операции, так и после реабилитационной программы. Более того, единственным различием между двумя группами оказалось меньшая боязнь физической активности среди тех, кто лечился консервативно. За время наблюдения примерно 25% пациентов в группе хирургического лечения были оперированы повторно несмотря на отсутствие каких-либо серьезных осложнений в ходе операции.


Авторы сделали вывод, что дорогостоящее и небезопасное хирургическое лечение хронических болей в спине не имеет преимуществ перед современным консервативным лечением, основанным на обучении пациентов и физических упражнениях под контролем врача. Однако операция может быть предпочтительной в странах, где отсутствует развитая система медицинской помощи и пациенты не могут рассчитывать на интенсивную профессиональную реабилитацию.


Эта статья не является попыткой доказать ненужность операций на позвоночнике - вне всяких сомнений, существует множество ситуаций когда хирургическое лечение является предпочтительным. Однако вне всяких сомнений далеко не всегда решение об операции оказывается обосновано в полной мере. Следует очень тщательно взвешивать существующие альтернативы. Еще раз подчеркну, что речь идет именно о хронических болях в спине - при других состояниях, таких как грыжа диска со сдавлением корешка или сужение позвоночного канала хирургическое лечение имеет преимущество перед консервативным.


Источник: Brox JI, Nygaard OP, Holm I, Keller A, Ingebrigsten T, Reikeras O. Four-year follow-up of surgical versus non-surgical therapy for chronic low back pain. Ann Rheum Dis. 2010;69:1643-1648
mri machine

Я уже писал о том, что бездумное направление пациентов даже на казалось бы вполне безобидную процедуру может наносить реальный вред. Несмотря на то, что данные магнитно-резонансной томографии слабо связаны с самочувствием пациента, последнее десятилетие отмечается драматический рост числа МРТ исследований позвоночника. Наличие вполне четких инструкций касательно того, кому и в какой ситуации следует назначить обследование нисколько не мешает врачам  отправить пациентов на обследование из желания подстраховаться, а по сути – из чистого любопытства. Эта проблема подробно описана и в главе "Обследование и диагноз" моей книги.


Но как часто врачи ошибаются, направляя своих пациентов на МРТ? Доктор Эмери с коллегами провели очень интересное исследование, целью которого явилась проверка обоснованности МРТ исследований поясничного отдела позвоночника.  Оказалось, что в Канаде более чем в половине случаев это обследование назначают без показаний.


Исследователи провели экспертную оценку тысячи направлений на магнитно-резонансное исследование поясничного отдела позвоночника. Только 443 (44.3%) направлений были действительно обоснованы, необходимость в еще 272 (27.2%) была сомнительной, а 285 пациентов в обследовании не нуждались вне всяких сомнений (28.5%). Меньше всего допущено ошибок при направлении пациентов с болями в ноги после операции (обследование было назначено верно у 160 из 167 таких пациентов), но из остальных 833 пациентов лишь каждый третий был направлен на обследование верно. Также было обнаружено, что врачи общей практики допускают значительно большее число ошибок, чем узкие специалисты.


Авторы сделали выводы о необходимости более тщательного соблюдения современных врачебных руководств и дополнительного обучения пациентов. Я же хочу заметить, что не удивлюсь, если в нашей стране цифры намного хуже, поскольку пациенты, как правило, самостоятельно платят за свое обследование и поэтому отсутствует какие-либо факторы, сдерживающие врачей от ненужных назначений.


Источник: Derek J. Emery, MD, FRCPC; Kaveh G. Shojania, MD, FRCPC; Alan J. Forster, MD, FRCPC; Naghmeh Mojaverian, MD; Thomas E. Feasby, MD, FRCPC. MRI Overused for Low Back Pain. JAMA Intern Med. Published online March 25, 2013.

 

Latest Month

August 2015
S M T W T F S
      1
2345678
9101112131415
16171819202122
23242526272829
3031     

Syndicate

RSS Atom
Powered by LiveJournal.com
Designed by yoksel